Galenito Artículos de interés
APLICABLE PARA PROFESIONALES CONTRIBUYENTES DIRECTOS DE NEUQUEN Y DE CONVENIO MULTILATERAL CON SEDE EN LA JURISDICCION DE NEUQUEN
NOVEDADES DEL IMPUESTO A LOS INGRESOS BRUTOS PROVINCIA DE NEUQUEN
A partir de Enero de 2010, por ley 2680(Neuquén) se deja sin efecto las exenciones en Ingresos brutos para lo profesionales liberales. Los mismos estarán gravados a tasa 0, y están obligados a presentar declaración jurada mensual de Ingresos Brutos. (CP03)
Para ello es necesario realizar la Inscripción en Rentas.
Quienes no están inscriptos deben proceder a inscribirse, presentando la documentación que se indica en original y fotocopia.
1) Formulario de Inscripción en A.F.I.P (contribuyente general o monotributo)
2) Constancia de CUIT
3) Documento de Identidad con domicilio actualizado
4) Documento que constate el domicilio (factura de servicios, contrato de alquiler, etc)
5) Presentación del Formulario CP01 por duplicado (original y copia)
6) Formulario de Solicitud de Exención desde la fecha de matriculación hasta Diciembre de 2009. (el mismo se baja de la página Web, en trámites; formularios y solicitudes, e incluye la documentación a presentar)
7) Matrícula otorgada por el Colegio o Consejo según la profesión del solicitante
8) DDJJ Anual (Form CP 02) para los períodos fiscales desde 2004 a 2009
9) Copia de 5 últimas facturas emitidas y la siguiente en blanco
10) Constancia de no poseer Licencia Comercial (Se solicita en la municipalidad de Neuquén, calle Bahía Blanca)
www.dprneuquen.gov.ar
1) Arriba en la página hay un sobre para solicitar la clave Silt. En Asunto poner: Solicitud de Clave SILT, y poner: nombre y apellido, Nro de Documento y Nro de CUIT .
Una vez que reciben la clave:
2) Ir a Liquidaciones fiscales (silt) y bajar el aplicativo, darse el alta poniendo los datos solicitados, ingresar la clave que les fue entregada.
3) Conviene llevar en el mismo momento las DDJJ anuales (CP02) para el período indicado arriba, el cual debe llevarse en original y copia, y en soporte magnético.
NOTA Se recomienda a los profesionales consultar a su asesor contable.-
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Reflexiones sobre ERROR EN MEDICINA
MALA PRAXIS -
SEGURIDAD DE LOS PACIENTES (1ra. parte)
(Comentado y extractado de los artículos "Introducción al error en medicina", "Informe de error y mala praxis" y "Seguridad de los pacientes", del Dr. Alberto Agrest y del artículo "¿Qué quieren los pacientes?", del Dr. Daniel Flichtentrei, ambos, integrantes de la Academia Nacional de Medicina).
"Errar es humano... pero más humano es echarle la culpa a otro" (Les Luthiers).
"Errar es humano... pero más humano parece ser ocultarlo" (A.A.)
Con el error médico se nos presentan dos problemas: Uno es el cometerlo, que afecta nuestra calidad de atención, demuestra nuestros defectos profesionales, y entraña la posibilidad de daño culposo; el otro es la confesión o denuncia del error, que afecta nuestra franqueza, virtud reveladora de integridad personal, devaluada en lo social y en lo político. El temor al perjuicio ha determinado que la confesión del error encuentre mucha resistencia.
Para el pensamiento científico es importante estar en lo cierto por las razones correctas. En ciencia el error no solo es aquel que no acierta, provoque o no daño, sino el que acierta por las razones equivocadas. Para el hombre común error es lo que provoca daño o demuestra nuestra incapacidad, nuestra ignorancia, o nuestra falta de destreza.
Hemos sido educados en el fundamentalismo de lo correcto y lo equivocado, situaciones extremas sin matices intermedios, cuando en realidad debemos entender que suele haber pocas, cuando no una sola respuesta correcta, pero hay infinidad de respuestas equivocadas desde las casi correctas a las disparatadas.
El error ha servido tradicionalmente para aprender lo que no había que hacer y lo que no era verdad. Luego se sumó la reacción de castigar al responsable del error considerando el error como un producto de mala praxis y aceptando la noción de infalibilidad médica. Esto motivó el ocultación del error disimulando con falsedades o trasfiriendo la propia responsabilidad a otro, conductas con las cuales se dejó de aprender del error.
La magnitud de los errores con sus consecuencias físicas, psicológicas y económicas ha provocado el desarrollo de esfuerzos conducentes a prevenir tanto su comisión como sus consecuencias. Pero una vez mas el temor al castigo personal físico (la cárcel), psicológico (el desprestigio) y económico, más que un estímulo para la prevención ha sido un estímulo para el ocultamiento.
Las consecuencias de los errores en medicina pueden ser de distinto nivel, las mas graves: la muerte o la invalidez definitiva; menos grave: la que ha requerido tratamientos agresivos y/o costosos económica o psicológicamente para enmendarlos, y hasta los que provocan daños insignificantes y aún nulos, pero siempre perdiendo la oportunidad de realizar la conducta apropiada o retardarla con consecuencias en esa demora.
Se supone que existe siempre una conducta apropiada:
1) Porque existe el conocimiento científico y la evidencia.
2) Porque existen bases racionales (opinión de los expertos).
3) Porque existen normas preventivas de determinados errores establecidos por la experiencia.
En las ciencias biológicas, sin error no habría descubrimientos ni perfeccionamientos y la circunstancia de que una conducta errónea termine en beneficio puede resultar del azar; en cambio un daño siempre implicará la comisión de un error.
La calidad médica (cumplir con las expectativas del paciente, el público, los empresarios médicos y las exigencias de los colegas) supone que los profesionales cometerán los menores errores posibles, serán lo menos dañinos posible y, si son dañinos, serán capaces de repararlos con las menores consecuencias posibles (físicas, psicológicas o económicas) para el paciente. Se espera que los profesionales ganen con ese error la experiencia que les permita no volver a cometerlo. La difusión de esa experiencia será fuente de aprendizaje y generará cambios en el sistema para evitar esos errores.
La racionalidad indica que si se conocen las causas de los errores se podrán tomar las medidas correctivas. Esta trasparencia sólo será posible si se sustituye una Concepción moral punitiva por una Concepción de perfeccionamiento humano en el que el error no sería no equivocarse sino no aprender a evitar el mismo error en adelante (uno mismo y toda la corporación médica). El aprendizaje consiste en no cometer el error equivocado. El objetivo es que los errores ocurran solamente fuera de lo razonablemente prevenible.
Es indiscutible el valor didáctico del reconocimiento y la comunicación institucional de los errores médicos. Por otra parte, efectos adversos y errores conducen con frecuencia a daños con el consiguiente riesgo de generar querellas por parte del damnificado o sus allegados. El temor a estas querellas estimula al personal asistencial y eventualmente a las instituciones de salud a ocultar los errores e incita a las aseguradoras a elevar las primas de los seguros. Los médicos han adoptado ante estos riesgos una conducta de ocultamiento de los errores (medicina a la defensiva) con la cual se limitan los recursos eventualmente salvadores pero con mayor riesgo.
En el afán de resolver el dilema de la auto incriminación que podría estimular a damnificados y abogados a iniciar demandas judiciales, se proponen algunas soluciones. La idea es permitir la comunicación de los errores para su evaluación, sin facilitar demandas injustificadas de los siempre predispuestos a confundir error con negligencia.
Soluciones:
Descripción del error (con anonimato o no del autor) haciendo irreconocible los datos de identificación del damnificado que sean irrelevantes desde el punto de vista médico.
Comunicación del error una vez vencido el tiempo de iniciación de demanda (exigiría una legislación que determinara el tiempo de demanda).
Legislación que castigue la negligencia pero no el daño ocasionado.
Legislación que limite los montos compensatorios.
Legislación que limite los honorarios de los abogados querellantes.
Legislar una penalización económica para querellas injustificadas.
Obligar a una audiencia de conciliación previa a la demanda.
Garantizar por ley que la base de datos de errores médicos provistos a la Academia Nacional de Medicina esté protegida en su condición de confidencialidad del acceso a jueces, fiscales y abogados o querellantes de cualquier otra naturaleza.-
Dra. Cristina Hofmann
Reflexiones sobre ERROR EN MEDICINA - MALA PRAXIS -
SEGURIDAD DE LOS PACIENTES - (2da. Parte)
(Comentado y extractado de los artículos "Introducción al error en medicina", "Informe de error y mala praxis" y "Seguridad de los pacientes", del Dr. Alberto Agrest y del artículo "¿Qué quieren los pacientes?", del Dr. Daniel Flichtentrei, ambos, integrantes de la Academia Nacional de Medicina).
"Errar es humano... pero más humano es echarle la culpa a otro" (Les Luthiers).
"Errar es humano... pero más humano parece ser ocultarlo" (A.A.)
¿ Qué quieren los pacientes ?
La desorientación respecto de qué es enfermedad y qué es salud, se instala a ambos lados del escritorio. Entrenados en el reconocimiento de signos objetivos de patología, los médicos nos enfrentamos a diario con demandas de la gente que no cumplen con esos criterios. Éste conflicto entre lo que sabemos buscar y lo que los pacientes nos traen, se expresa en frustración en ambos lados de la relación.-
Gran parte de las consultas médicas, son de pacientes que buscan donde no está, lo que han perdido en otro lado. Parecería que la enfermedad es más de lo que reconocemos como tal, o las personas acuden por motivos que no son enfermedades. Entrevistas acortadas, insatisfacción laboral, imposibilidad de una escucha sincera, conforman un ambiente inapto para el contacto médico-paciente. La sustitución de la mirada humanizada por el tecno-ojo protesico, la degradación de la palabra como instrumento de conocimiento, no podía generar otro resultado.-
Esta fragilidad del vinculo afecta a médicos y a pacientes por igual. Los pacientes, ahora impacientes, reclaman resultados rápidos, sin esfuerzos personales; y sin interrupciones al vértigo de sus propias existencias. Una nueva clase de pacientes llega a los consultorios, una nueva clase de individuos habita nuestras sociedades. Incluso en patologías crónicas graves (HTA, DBT) se observa una taza de abandono alarmante, restricciones al tiempo de consulta y demanda de soluciones inmediatas son la combinación perfecta para el fracaso en enfermedades crónicas o situaciones de riesgo potencial. Los parámetros culturales de la sociedad no son impuestos por los médicos, y resulta excesivo asignarles la tarea de modificarlos, o responsabilizarlos por sus dramáticas consecuencias.-
Con frecuencia tomamos malestares sociales por enfermedades. EL escaso tiempo y la velocidad, causas evidentes del problema, no deben admitirse como excusas. La pausa reflexiva y el ejercicio prudente de la razón deben ser de ahora en mas rasgos de nuestra práctica médica, de modo que finalmente iniciemos las transformaciones que la realidad nos llama a emprender. -
Para poder abordar el tema de "Error en medicina", es necesario no errar en el diagnóstico de la realidad; para lo cual debemos tener una visión sistémica (1) y un pensamiento unicista (2).-
1.- La visión sistémica permitirá identificar los elementos que constituyen el sistema (en este caso el de salud) donde los errores se cometen. Sería imposible pensar en la seguridad de los pacientes en un medio y con procesos inseguros para la persona refiriéndonos no sólo a la seguridad física sino también a la jurídica.-
2.- El pensamiento unicista implica ver una integración en todos los elementos de la realidad. La materia prima indispensable es la información. El tema del error en medicina adquiere relevancia internacional luego del reporte "To err is human" que en 1999 publicó cifras alarmantes en cuanto a cantidad de errores, sus consecuencias y costos en EE.UU. El IOM (Institute Of Medicine) es una organización sin fines de lucro, cuya misión es asesorar sobre todos los aspectos relacionados con el mejoramiento de la salud.-
Las personas fallecidas por errores médicos superaron a las de accidentes de tránsito, cáncer de mama, o HIV-SIDA. El propio presidente Bill Clinton ordenó a las agencias y departamentos federales trabajar enérgicamente para confeccionar en 90 días una lista de estrategias para mejorar la seguridad de los pacientes incluso con apoyo legislativo. A nivel mundial, la Asamblea de la World Health Organization, en el año 2002 solicitó a los países miembros prestar especial atención al problema de la seguridad de los pacientes, y en octubre del 2004 crea la alianza mundial para la seguridad de los pacientes con el lema "First Do Not Harm" (Primero No Dañar) para reducir accidentes y errores en los sistemas de salud. En Argentina está trabajando la Academia Nacional de Medicina, con su Comité de Error en Medicina y Seguridad del Paciente y el Centro de investigaciones Epidemiológicas, quienes ya organizaron una jornada, crearon una página Web (www.errorenmedicina.anm.edu.ar) y editan desde julio del 2004 un boletín mensual. Otras asociaciones científicas han incorporado el tema en sus publicaciones y congresos.-
Reflexiones:
Sería necesario elaborar nuestra propia estrategia, adaptada a nuestro medio, nuestra cultura y nuestros profesionales; trabajando firmemente sobre la cultura del error en medicina y la seguridad de los pacientes. Hay que considerar también, en que etapa de la evolución social están los países desarrollados en comparación con la Argentina. Los primeros, están en la etapa de Cultura o Idealismo muy distintas a la del Individualismo en que está sumida la Argentina, donde se maximiza la libertad en un estado de libertinaje, con una expansión inestable al carecer de estructura y con una distribución caótica de la riqueza. Naturalmente el ser humano busca la libertad, y al alcanzarla quiere la seguridad y viceversa. Pero las sociedades maduras han aprendido, que tener ambas simultáneamente no es posible. Además según predomine la fuerza de su Ello, de su Super-yo o de su Yo, se podrá predecir cual será su conducta o reacción ante los errores en medicina y cual será su ética, la que de última decidirá su conducta. Esto permitirá armar 4 grupos básicos: los amorales, los legalistas, los simpatizantes, y los convencidos; las éticas individuales influirán en las grupales, y éstas en el cambio cultural deseado. Este interesante tópico permite entender la medicina defensiva, las actitudes corporativas ante la inseguridad jurídica, el abandono de la profesión o especialidades de riesgo, y hasta el propio temor de los profesionales de la salud cuando se convierten en pacientes.-
Es la búsqueda de la seguridad.
La influencia aún del modelo hegemónico, donde el médico omnipotente y el paciente sumiso crean una relación asimétrica también fue aceptada como un factor negativo, que debe modificarse totalmente. Esto será posible cuando el paciente se convierta en socio tanto para las decisiones como para las responsabilidades, compartiendo las informaciones sobre inseguridad de los sistemas de salud y ayudando a resolverlas. Vencer el tabú de hablar sobre los errores, analizando los mismos no para encontrar culpables sino para evaluar por qué ocurrieron, abrir líneas de investigación que incluyan los aspectos psicológicos, filosóficos, sociales, culturales, económicos, legales, educativos, etc., que nos permitan entender porque ocurren los errores y cuales serían las estrategias para preverlos o evitarlos.-
Mientras tanto no olvidar que la sociedad nos observa y que debemos diferenciar “Error Médico” de “Error Médico por Negligencia”; y que nunca se antepondrá al derecho de nuestros pacientes ningún interés personal o corporativo que genere duda sobre nuestra identidad ética y moral.-
Dra. Cristina Hofmann
Mala Praxis
El Síndrome Judicial
Se denomina así a un grupo de alteraciones psicofísicas y morales que padecen un gran número de profesionales cuando son requeridos por la justicia y deben transcurrir una situación procesal.
Dr. Jorge A. Fiorentino (h) *
Desarrollo
(Artículo Original) -
En todos los médicos y demás profesionales de la salud, los juicios por mala praxis han impactado profundamente. La realidad actual marca que la denominada "Industria del Juicio" está lejos de disminuir, por el contrario avanza con ritmo sostenido alentada por un vacío legal que hace cada vez más susceptible al profesional interviniente. Los datos estadísticos muestran un franco aumento de los litigios (muchas veces indebidos), dando la pauta de que este fenómeno llegó para instalarse de algún modo como parte de un nuevo y dudoso contrato social, donde la gente siente la necesidad y el derecho de reclamar por cualquier resultado que no sea el esperado.
Tal vez el desmesurado aluvión de información sobre los avances científicos, hagan creer a la gente que las ciencias de la salud tienen garantizado el éxito de cualquier tratamiento, olvidando que en medicina sus efectores no tienen obligación de resultados sino de medios. La prensa (cuando es sensacionalista) hace eco de estos reclamos ya que el presunto error y el escándalo, venden más que los cientos de miles de pacientes aliviados en sus dolencias por tratamientos maravillosamente exitosos, muchas veces logrados con recursos escasos y en condiciones y ámbitos desfavorables. Es necesario que le hagamos saber a la prensa y la población en general, que para un buen profesional la palabra (oral o escrita) no es inocua, y puede herir de muerte del mismo modo que un revólver. Sin embargo, creemos que el factor más importante que fomenta y fogonea esta situación es la posibilidad de obtener fácilmente logros económicos (léase dinero), sin tener nada que perder. La realidad es que estamos en presencia de un gran negocio para algunos, donde el médico demandado aún ganando: SIEMPRE PIERDE. DEFINICIONES Y DESCRIPCIÓN SINDROMATICA:
De la misma manera que los secuestradores inducen el Síndrome de Estocolmo en los secuestrados, los requirentes pueden inducir algún tipo de disfunciones en el acusado antes, durante y después del juicio.
Es así que con el nombre de "Síndrome Judicial" se denomina a un grupo de alteraciones psicofísicas y morales que padecen un gran número de profesionales cuando son requeridos por la justicia y deben transcurrir una situación procesal. Esta denominación, ha sido ampliamente difundida y adoptada para describir el desmedro transitorio o permanente que sobre el organismo desencadena tal eventualidad. El simple hecho de la demanda (no solo del juicio en sí) puede llevar al desequilibrio psicofísico-emocional del demandado; actuando como una verdadera "noxa" que afecta en forma inespecífica a todo el organismo, desencadenando cuadros de estrés agudo o crónico que pueden provocar graves daños, inclusive la muerte. Resumiendo este polimorfo síndrome puede englobarse en uno más general como el síndrome a lo inesperado o a lo desconocido.
Signos y Síntomas Generales:
1. Trastornos del sueño.
2. Pérdida del apetito.
3. Pérdida de entusiasmo en el ejercicio de la profesión
4. Descreimiento y preocupación exagerada por problemas cotidianos.
5. Depresión (baja la autoestima)
6. Cambio de actitud frente al paciente (Asistencia Médica defensiva).
7. Tabaquismo - Alcohol y Drogodependencia
8. Alteración de la relación "Médico-Paciente"
9. Alteración de su calidad de vida
10. Incertidumbre futura: laboral - profesional, económica, familiar.
11. Estrés laboral
12. Posible cargo de culpa (sospechado por colegas y pacientes)
13. Intranquilidad espiritual
14. Apatía.
15. Empeoramiento de dolencias padecidas con anterioridad.
16. Alteraciones específicas sobre órgano blanco (- infarto agudo de miocardio - hipertensión - síndrome ácido sensitivo - broncoespasmo - etc.)
La identificación del conjunto extraordinario de factores que pueden afectar al organismo del demandado en estas circunstancias, hace que se reconozca el hecho que no hay un solo pacienteComentarios
"Al ver las barbas de nuestros vecinos cortar hemos puesto las nuestras en remojo".
En mayor o menor medida todos los médicos hemos cambiado, independientemente de ser enjuiciados o no. Algún rasgo de los signos y la sintomatología descriptos, puede hallarse con cierta facilidad en cualquiera de nosotros. Es ingenuo pensar que puedan ejercerse tantas y tan altas responsabilidades durante mucho tiempo. En tal sentido, es inverosímil que con estas reglas de juego, el médico contemporáneo pueda llegar a su madurez profesional sin haberse sentido alguna vez víctima de una injusticia.
Conviene tener presente que en la Argentina, uno de cada cinco médicos, enfrenta demandas por mala praxis ante la Justicia por un monto total que ronda los 3.000 millones de pesos, y se teme que las denuncias contra quienes ejercen la medicina se multipliquen por cinco a lo largo de este decenio. Pocos saben que los médicos más buscados (requeridos judiciales) son generalmente los jefes de servicio, líderes de opinión o directores de sus grupos de trabajos. Sobre ellos recaen fuertes decisiones, que en ocasiones fueron determinadas en lapsos extremadamente cortos.
Pensemos en los emergentólogos o en los cirujanos de urgencias quienes no poseen el tiempo que amerita la discusión de un caso. Pocos saben que ellos mismos se convierten en los jueces más severos cuando no se logran los resultados esperados y en determinadas circunstancias se perciben alteraciones como las descriptas, aún sin proceso judicial mediante. Es en estos casos en que se produce la verdadera pérdida del valor agregado que posee la mejor medicina junto con sus hombres y mujeres más notables y preciados.
Por todos es sabido que la evolución de la medicina ha generado que la clásica concepción paternalista (médico paciente), haya mutado a otra mucho más horizontal, compartida y consensuada que se ha vuelto nuevamente verticalista, pero con sus ejes invertidos (paciente médico). Este nuevo modelo, todavía en transición, agobia la atención médica en lo legal, social y económico y genera en algunos una perjudicial forma de ejercer la profesión denominada medicina a la defensiva.
La misma consiste en poner en marcha procesos no dirigidos a la curación o la recuperación de la salud, sino a la exagerada justificación de lo actuado, tratando de demostrar que en cada etapa diagnóstica o terapéutica, se utilizaron las mejores y más adecuadas determinaciones, pero también a un costo económico altamente exagerado. De este modo, un resultado indeseado aparece como el riesgo propio del método científico aplicado.
En la práctica, se trata de una desmesurada e innecesaria cantidad de interconsultas y estudios complementarios de diagnóstico que además de caros pueden implicar en sí mismos un riesgo adicional para quien los recibe. En tal sentido, pensemos lo que esto representa para países empobrecidos como el nuestro, donde las dificultades socioeconómicas generan magros presupuestos para subsanar una deteriorada salud pública. Este gran negocio de unos pocos, lo termina pagando el paciente, el médico y la sociedad en general, porque los gastos en salud se han incrementado notoriamente en solventar los costos no relacionados con la atención asistencial, como por ejemplo el pago de millonarias indemnizaciones (desconectadas de toda realidad), costosos seguros, abogados, peritos, consultoras de riesgo, etc. mientras los honorarios del profesional siguen disminuyendo como variable de ajuste de un sistema agonizante.
La gravedad y trascendencia de esta situación debería ser discutida con urgencia y seriedad por todas las entidades (científicas y/o gremiales) que agrupan a los profesionales de la salud para que se avalen en forma categórica y masiva la iniciativa de salir razonablemente de esta encrucijada que asfixia y amenaza de muerte la moral y la economía del Sistema de Salud. Abogados, médicos y pacientes debemos estar preparados para enfrentar esta nueva época en que nos toca vivir y actuar: los abogados, como custodios de la legítima defensa de los intereses comunes, y los médicos actuando con un altísimo grado de responsabilidad profesionalidad.
Por último los pacientes demandantes y la ciudadanía en su conjunto deberán comprender que los médicos, en ciertas ocasiones, podemos aunque con secuelas, mitigar los síntomas y signos del "Síndrome Judicial", superar la demanda y su sentencia, pero cambia lamentablemente para siempre, nuestra actitud humana frente al paciente, considerándolo en ocasiones como un potencial enemigo y esto que tristemente se señala, es un perverso drama que hemos vivido, estamos viviendo y probablemente seguiremos padeciendo muchos médicos al ser incriminados.
Cada uno posee características singulares, un órgano blanco definido y una fortaleza psíquica y espiritual diferente. Es mucho lo que sabemos acerca de este síndrome, pero mucho más es lo que el se desconoce, ya que el mismo, como ya se dijo, posee características polimorfas, larvadas o encubiertas.
*Jefe Departamento de Urgencia - Hospital de Niños R. Gutiérrez de Buenos Aires.
